如东某医院被通报！

如东于港医院违规结算

医保范围外费用骗取医保基金案

2022年11月，如东县医保部门查实，如东于港医院在2020年1月至2022年5月期间，存在将美容义齿医药费用纳入医保基金结算的违法行为，造成医保基金损失39908.07元。

处理结果：1.责令退回违规费用39908.07元；2.处1倍罚款39908.07元；3. 暂停涉案医保医师张某医保服务1个月并记信用记分6分。

如东县丰利镇月河村卫生室

协助他人冒名就医购药

骗取医保基金案

记者问：实现门诊共济制度后，定点医疗机构和参保人员要注意什么？

答：门诊共济制度是职工医保门诊的一项重大制度改革，门诊待遇享受由原来以个人账户为主的模式转变为以门诊统筹基金为主的模式。由于既往医保个人账户带有个人所有属性，不规范使用多是违规行为，而统筹基金是“老百姓”大家的钱，不规范使用后果非常严重，涉及违法甚至刑事犯罪。在这里特别提醒大家注意几点：

一、个人账户家庭成员之间共济不代表可以用自己医保凭证给家庭成员直接就诊购药。而是必须先通过江苏医保云将家庭成员绑定，然后家庭成员直接持本人医保凭证就诊购药，在付费时本人自付的费用将可以直接由绑定的共济账户代付。

二、用自己医保凭证给家庭成员直接就诊购药，构成冒名就诊行为，使用统筹基金会被受到2至5倍的行政罚款，累计金额超过6千元的可能会被以诈骗罪追究刑事责任。定点医药机构协助、诱导冒名就诊的，也会被受到2至5倍的行政罚款，累计金额超过6千元的会被以诈骗罪追究刑事责任。

三、享受门诊统筹待遇必须凭医保医师处方。参保人员到定点医疗机构就诊，医保医师根据病情需要开具处方，参保人员凭处方刷医保凭证结算才可以享受门诊统筹待遇。定点零售药店如果直接找医保医师开具处方涉嫌伪造、变造处方，属于欺诈骗保行为。定点医疗机构的医保医师未见到参保人员本人，不了解病情根据要求开具处方，可能会涉嫌协助欺诈骗保。这些行为会被受到2至5倍的行政罚款，累计金额超过6千元的可能会被以诈骗罪追究刑事责任，医保医师还可能会被受到吊销执业资格的处罚。

四、定点医药机构医保记账必须与处方、参保人员实际购买药品一致。参保人员发现自己购买药品与医保记账清单不一致的情况，可以直接向医保部门举报，经查证属实的，可以获得最低200元，最高不超过20万元的奖励。